様式第５号（第９条関係）
補助金変更額調書

　施設名：　　　　　　　　　　　　　
（単位：円）
整備区分	実施主体の総事業費
Ａ	対象経費支出予定額
Ｂ（≦Ａ）	　　国、県市補助金額
Ｃ	寄附金その他の収入額
Ｄ	差引額

Ｅ（Ｂ－Ｃ－Ｄ）	補助金限度額

Ｆ	市補助所要額

Ｇ	
改修	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
	
※１　変更前の金額を各欄の上段に(　　)書きで記入し、変更後の金額を下段に記入すること。
２　Ｇ欄は、Ｅ欄とＦ欄とを比較していずれか低い額を記入し、千円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てること。